COVID –19: Клинична и рентгенологична прогресия при полиморбиден пациент с SARS-CoV-2-асоциирана пневмония

дата : 05.05.2020

*Цветомир Карагечев
*Галин Петков
**Антон Пенев
*Галина Кирова-Недялкова

*Клиника Образна Диагностика; Аджибадем Сити Клиник Болница Токудa ** Клиника по Пулмология; Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда

dr.karagechev@outlook.com

Ключови думи: COVID-19, рентгенография, вирусна пневмония, полиморбидност

Клиника: Представяме 72 годишна полиморбидна пациентка на хрониодиализа с полoжителен RT-RCR-тест за COVID-19 след конктакт със заразен. При приемането пациентката е с оскъдна симптоматика, но впоследствие се влошава клинично с прогресия на лабораторните показатели и рентгенологичната находка.

Образни изследвания:

Диагностичната рентгенография показва деформация на гръдната клетка, двустранни петрификации по плеврата, симетрични перихилерни промени следствие на хроничния некардиогенен застой. Периферно паренхимът просветлява нормално(Фиг.1). На третия ден състоянието се влошава с изразен задух, цианоза и втрисане; CRP-115,64 mg/L, O2Sat-83% и лимфоцитите се редуцират(Lym-11,9%). Последващата рентгенография показва увеличение на хиперволемията, интензитетът на перихилусните засенчвания е повишен, намалена е просветляемостта на периферните белодробни полета(Фиг.2). На фона на неуспешна хемодиализа в следващите три дни рентгенографията демонстрира прогресия по площ и интензитет на перихилерните засенчвания с белези на „въздушна бронхограма“. Находката корелира с влошаването на дихателните параметри(хиперкапния, O2Sat-78%), двойно покачване на CRP(208,04mg/L) и рязко понижаване на лимфоцитите до 3,7%(Фиг.3). След успешна хемодиализа се установява известна редукция на едема при новопоявили се периферно засенчвания с различен интензитет(Фиг.4). В дясното горно белодробно поле се обособява инфилтрат с по-висока плътност. В контекста на изолираните стафилококи от хемокултурата, образът е интерпретиран като такъв при суперпонирана бактериална инфекция.

Окончателна диагноза: Вирусна пневмония, причинена от коронавирус (SARS –CoV-2) – COVID-19

Дискусия:

В хода на пандемията с COVID-19 множествени студии описват характерните рентгенови и компютъртомографски образни на раболяването. ESR, ESTI, Fleischner Society публикуват препоръки за изготвяне на радиологичния рапорт, като дефинират критерии, при наличието на които може да се предположи с голяма или средна вероятност COVID-19 пневмония. Прогресията на заболяването в посока на развитие на остър специфичен дистрес синдром също е ясна, като рентгеновият образ в тези случаи е неспецифичен и се идентифицира с картина на т,нар. ,,бял бял дроб‘‘ – резултат от дифузната алвеоларна увреда. С настоящия случай представяме полиморбиден пациент с подлежащ некардиогeнен белодробен застой, при който инфектирането с SARS-CoV-2 води до бързо влошаване на състоянието и налага интубация. В хода на заболяването се наслагва бактериална инфекция, променяща характера на рентгеновия образ. Препоръките за назначаване на рентгенографии на пациентите с прогресираща белодробна увреда посочват като основание именно възможността за установяване на новопоявили се консолидации, развитието на белодробни абсцеси, плеврални изливи и други промени, резултат от суперпонирана бактериална инфекция - информация, която би довела до промяна в терапевтичното поведение. Паралелно с динамиката в рентгеновия образ, случаят демонстрира и промяна във фунцкията на дишането и лабораторната констелация, характерни за прогресията на COVID-10-асоциирана пневмония. Клиничната хронология е показана на Фигура 5.

Диференциална диагноза:

Вирусна пневмония с етиология, различна от SARS-CoV-2, Мултифокална бактериална пневмония, Белодробен некардиогенен оток, Хиперсензитивен пулмонит.

Какво да запомним:

В заключение, представеният случай от практиката проследява клиничните симптоми и лабораторните показатели при полиморбиден пациент със SARS-CoV-2-асоциирана пневмония. Наблюдава се кореспондираща динамика и в образната находка, изразяваща се в прогресия от инициални лекостепенни промени с умерена суспекция за COVID-19 - асоциирана пневмония при приемането до рентгенов образ на тежко засягане на белодробния паренхим двустранно. Научни данни сочат, че както при други инфекциозни заболявания с вирусна етиология, тази група пациенти е с повишен риск от тежко протичане и ходът на болестта при тях е непредсказуем. В условията на пандемия с COVID-19 се препоръчва медицинският персонал да подходжда с повишено внимание към полиморбидни пациенти с анамнеза за контакт със заразени лица, независимо от първоначалната липса на клинична симптоматика.

Библиография:

1. Na Zhu, Dingyu Zhang, Wenling Wang, et al; A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. (2020) New England Journal of Medicine. doi:10.1056/NEJMoa2001017 - Pubmed2. Wu P, Hao X, Lau EHY et al; Real-time tentative assessment of the epidemiological characteristics of novel coronavirus infections in Wuhan, China, as at 22 January 2020. (2020) Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles; European communicable disease bulletin. doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000044 - Pubmed3. Shi, Heshui Han, Xiaoyu Jiang, Nanchuan et al; Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet Infectious Diseases. (2020)20. 10.1016/S1473-3099(20)30086-4.4. Wei-jie Guan, Wen-hua Liang, Yi Zhao, Heng-rui Liang et al; He on behalf of China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis. European Respiratory J

1

2

3

4

5