Миксом на дясно предсърдие
дата : 06.04.2011
Г.Кирова
Д.Николов
Т.Якимов
Н.Златарева
Отделение Образна Диагностика Токуда Болница София Бул.Вапцаров 51Б София 1407
kirovag@yahoo.com
Ключови думи: МДКТ, дясно предсърдие, миксом, трикуспидална клапа, рак на гърдата
Клиника: Представяме 56 годишна жена, оперирана от Инвазивен дуктален карцином на млечната жлеза, която на редовния контролен преглед се оплаква от диспнея, задълбочаваща се при физически усилия. При прегледа не се намират отклонения в рентгенографията на гръдния кош, ЕКГ и аускултаторната находка (фиг.1).
Образни изследвания:
При трансторакалната ехокардиография се намира мобилна туморна маса с размери 6.5 × 4.5 × 4.7, разположена в дясно предсърдие, протрузираща през трикуспидалната клапа в кухината на дясна камера. Структурата й е доминиращо хиперехогенна (фиг.2). Междупредсърдната преграда изглежда напълно интактна. Находката се потвърждава при МДКТ изследване, при което се вижда голяма туморна маса с лобулирани очертания, разположена в дясно предсърдие. На някои от проекциите е суспектна дискретна връзка с латералната стена на свободната предсърдната стена. При оценка на динамичните образи във фазата на диастола се установява протрузия през трикуспидалната клапа (фиг.3, фиг.4). Структурата на туморната маса е хомогенна, без да се установява контрастиране в ранната вентрикуларна фаза. Туморът е лобулиран, с гладки очетрания и “опашка”, която е разположена свободно в кухината на дясно предсърдие (фиг.5). При пациентката не се установиха данни за БТЕ. Размерите на десните сурдечни кухини са относително за
Окончателна диагноза: Свободно подвижен миксом, разположен в дясно предсърдие
Дискусия:
Миксомите представляват почти половината от всички сърдечни тумори и най-често засягат жените в средата на 50-те. Обикновено оплакванията са неспецифични, общи, но в някои случаи се водят от емболичен синдром. В случаите, когато по-голяма част от кухината е ангажирана, доминиращи в клиничната картина са симптомите от обструкция или стеноза на клапата. В по-малко от 10% миксомът се асоциира с т.нар. Carney комплекс – кожни пигментации, ендокринни нарушения и фамилна предиспозиция. В повечето случаи миксомът на сърцето е описан в левите сърдечни кухини, като в по-малко от 15% изхожда от дясното сърце. Трансторакалната ехография е първи метод на избор и обикновено дава достатъчно информация за поставяне на правилната диагноза. МДКТ и МРТ на сърцето са метод на избор особено при пациенти с лош акустичен прозорец. С добрата си пространствена и тъканна разделителна способност и широкото поле на изследване, двата метода позволяват да се идентифицира мястото на прикрепване на тумора към сърдечната стена, да представят детайли в структурата и да установят наличието на обструкция. Характерно за сърдечните миксоми е доброто отграничаване на формацията, гладките, лобулирани очертания и прикрепването към епикарда. Разположението в съседство на fossa ovalis е типично. Туморът обикновено е овален или полиповиден, може да се представи свързан на краче, позволяващо му преминаване през клапата в отделните фази на сърдечния цикъл. Поради наличието на зони на фиброза, некроза, хеморагии и понякога вкалцявания, структурата на тумора е нееднородна. Контрастирането в интерстициалната фаза отразява степента на кръвоснабдяване и служи като диференциално-диагностичен белег. Лечение на избор е оперативното като постоперативната смъртност варира между 0% и 3% в публикуваните серии. Честотата на рецидивите се движи между 1% и 3% при спорадичните случаи като резултат на частична резекция и 12% при фамилните случаи.
Диференциална диагноза:
1.Свободно подвижен тромб в предсърдието Свободно подвижният тромб в дясно предсърдие е рядка находка. Липсата на усилване е характерно за тромбите и насочването на пациента за спешна оперативна интервенция е показано с оглед предотвратяване на масивен БТЕ. 2.Метастаза от карцинома на гърдата В случаите на известно първично онкологично заболяване в диференциалната диагноза трябва да се включи и интракардиална метастатична формация. Рентгеновата характеристика е неспецифична. 3.Ангиосарком Ангиосаркомът на сърцето може да ангажира предсърдието и да се представи като инфилтративна, лобулирана, богато васкуларизирана туморна маса.
Какво да запомним:
Предсърдният миксом и тромб могат да се представят с подобна характеристика За туморите е характерно контрастното усилване в интерстициалната фаза Фиксирането на «краче» към междупредсърдната преграда и свободното движение през клапата е типично за предсърдния миксом
Библиография:
1.M.L. Grebenc, M.L. Rosado-de-Christenson, C.E. Green et al; Atrial Myxomas and Thrombi: Comparison of Imaging Features on CT; Am. J. Roentgenol.2009 192:6 2.JA Carney, H Gordon, PC Carpenter et al; The complex of myxomas, spotty pigmentation and endocrine over activity. Medicine 1985; 64:270-283 3.L.Muzzi, G.Pugliese, I.D’Angeli et al; Giant cardiac myxoma: Real-time characterization by 64-slice computed tomography; J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:493-495© 2009 The American Association for Thoracic Surgery 4.S. Mittle, A.N. Makaryus, L.Boutis et al: Right-Sided Myxomas; J Am Soc Echocardiogr 2005, 16:695 5.S. Lamparter, R. Moosdorf, B. Maisch: Giant Left Atrial Mass in an Asymptomatic Patient; Heart 2004, 90:e24
1
2
3
4
5