Сърдечна ехинкококоза
дата : 23.10.2014
Радина Антова
Камелия Генова
Отделение по образна диагностика и интервентна рентгенология, Национална кардиологична болница, София 1309, ул. „Коньовица” 65
radina.antova@gmail.com
Ключови думи: ехинококоза, медиастинални кисти, хидатидна киста, сърдечна тампонада
Клиника: 17 годишно момиче с доказна на 13г. възраст ехографски, серологично и оперативно медиастинална ехинококоза. Неколкократни хоспитализации по повод уртикария, сърдечна претампонада, плеврални изливи, пневмония. Повод на последната хопитализация е болки предно торакално, задух, палпитации, лесна умора, отоци по глезените, синкопи, хипотония (АН 90/70).
Образни изследвания:
КТ изследването на сърцето установява кистозна формация с оформена капсула 52,9 мм в горен среден медиастинум зад ГПВ, избутваща я медиално и стенозираща я до 50%. Формацията компримира дясната горнолобарна белодробна вена високостепенно и стеснява лумена й до 90%. Две сателитни формации с аналогична морфология се намират под дясна долна белодробна вена, с размери съответно 26,7 и 28 мм, компримиращи я нискостепенно. Инфилтрирана в ЛК миокард мултинодуларна киста (27,1 мм) с плътна капсула, множество калцификати, ангажираща свободната стена на лява камера и достигаща в дълбочина до МК пръстен и ЗМП, което е фиксирано и с намалена подвижност. Нискостепенен джет феномен, проксимално от MK. Гранични стойности на крайните систолни и диастолни обеми, с нискостепенно намалени УО и ФИ (50%). Малък форамен овале без значим хемодинамично шънт. Не се установяват огнища на консолидация в белодробния паренхим, в обема на изследването. Няма данни за перикарден или плеврални изливи.
Окончателна диагноза: сърдечна ехинококоза, усложнена с дясна сърдечна недостатъчност
Дискусия:
Ехинококозата е зооантропонозна хелминтоза, причинена най-често от ларвната форма на E. Granulosus, която се развива и образува кисти във вътрешните органи на междинен гостоприемник. Заразяването става основно чрез поглъщане на онкосфери, които попадат в червата, преминават през стената им в порталните кръвоносни съдове и от там най-често в черния дроб, което е причина най-честата локализация на първичната ехинококова киста да е в черния дроб (70%). Ако преминат чернодробното кръвообръщение, онкосферите попадат в белия дроб - 15-25%. Сърдечната ехинококоза представлява 0.5-2% от всички случаи на ехинококоза, като 50% са съчетани с локализация в друг орган. Сърдечните съкращения играят ролята на естествена бариера срещу захващането на виталните онкосфери. Всяка част от сърцето може да бъде засегната. Ехинококозата в 90% от случаите е асимптоматична. Нарастването на кистите води до компримиране на съседния миокард, коронарните артерии, предсърдията, засягане на клапния апарат, ритъмно-проводни нарушрения. Появата на симптоматика зависи от големината, броя и разположението на кистите. Заболяването може да дебютира с клиника на сърдечна недостатъчност (СН), сърдечна тампонада, БЕ, аритмия, митрална инсуфициенция (МИ), исхемична болест на сърцето (ИБС), анафилактичен шок и смърт. Нарастването на инкорпорираните в миокарда кисти води до нарушаване на контрактилитета му и съответно до понижаване на ФИ, което от своя страна се проявява с клиника на СН - лесна уморяемост, отоци и др. Разположението на кистите в близост до клапния апарат може да компроментира функцията му. В нашия клиничен случай, митралната клапа е засегната от близкостояща стара организирана киста, с множество вкалцявания, което води до неподвижност на задно митрално платно и пролапс на предното. Кистата, притискаща десните белодробните вени, води до повишаване на налягането във венозната система на белия дроб. Клиничната картина включва диспнея, чести белодробни инфекции, гръдни болки, палпитации. Компресията върху ГПВ води до оток в областта на главата, шията, горните крайници, диспнея, кашлица, гръдни болки, главоболие, замаяност, синкоп. В нашия клиничен случай се установяват чести синкопи, персистираща замаяност и епизоди с гръдна болка. Притискането на коронарни артерии от ехинококови кисти наподобява клиника на ИБС, в конкретния случай е налице стенокардна симптоматика, без лабораторни данни за миокардна некроза. Ангажирането на миокарда често води до ритъмно - проводни нарушения чрез засягане на проводната система от една страна, и образуване на аритмогенни зони в миокарда от друга. Диагнозата се поставя въз основа на серологичните и образни методи. Ехографията е надежден метод за визуализиране на кистичните структури в сърдечните кухини. Недосатъци на метода са – невъзможност за изобразяване на екстракардиалните структури и ограничения акустичен прозорец. Не винаги може да се прецени дали кистата е в перикарда или в миокарда. КТ и МРТ са по-прецизни образни методи, като дават информация за вътрешния състав на кистите, точна анатомична локализация и разпространение. КТ има висока пространствена резолюция и е най-чувствителният метод за оценка наличието на калцификати. КТ дава информация и за засягане на съседни структури, както и наличие на промени в белите дробове. МРТ е също позволява прецизна оценка на състава на хидатидните кисти и засягането на околните тъкани, но е инсуфициентен в установяване наличието на калцификати и детайлно характеризиране на промените в белия дроб.
Диференциална диагноза:
други видове медиастинални кисти: бронхогенни, плевро- перикаридални, тимусни, интрамурални кисти на хранопровода, лимфангиом и др.
Какво да запомним:
Ехинококозата е сравнително често срещано за нашите географски ширини хронично протичащо заболяване, което се характеризира с образуване на паразитни кисти, най-често в черния дроб, белите дробове, слезката, бъбреците. В много редки случаи засяга органите на сърдечно- съдовата система. Клиниката варира в зависимост от големината на кистата, разположението и наличието на усложнения. Диагнозата се поставя от лабораторните тестове, образните методи за диагностика, от съпътстващите анамнестични данни и наличие на ендемичност в района. Методи на избор са ехокардиогрфията, КТ и МРТ на сърце. КТ е метод, позволяващ комплексна оценка на вътрешния строеж на кистите, подлежащи усложнения и наличие на калциеви отлагания в тях.
Библиография:
1.Sebuh Kurugoglu, MD, Osman Kizilkilic, MD, Gunduz Ogut, MD, Ismail Mihmanli, MD, Canan Akman, MD, Handan Tanrikulu, MD . Cross-Sectional Imaging Features, South Med Journal. 2002;95(10)2.Wani RA, Wani I, Malik AA, Parray FQ, Wani AA, Dar AM. Hydatid disease at unusual sites. International Journal of Case Reports and Images 2012;3:1–63.Atilla Eroğlua,* Can Kürkçüoğlua, Nurettin Karaoğlanoğlua, Celal Tekinbaşa, Hasan Kaynarb and Ömer Önbaşc; Primary hydatid cysts of the mediastinum. European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2002) 22(4): 599-601.doi: 10.1016/S1010-7940(02)00398-64.Laglera, S.; Garcia Enguita, M. A.; Martinez Gutierrez, F.; Ortega, J. P.; Gutierrez Rodriguez, A.; Urieta, A., 1998: A case of cardiac hydatidosis. British Journal of Anaesthesia 79(5): 671-6735.F Abtahi and Y Mahmoody , Myocardial Hydatid Cyst : An Uncommon Complication of Echinococcal Infection. International Cardivascular Research Journal. 2008 September; 2: 58-61.6.Bayezid O1, Ocal A, Işik
1
2
3
4
5
6
7
8