СПОНТАНЕН ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ

дата : 31.12.2015

Гаврил Наков
Елена Рускова
Галина Кирова
Цветан Минчев

Клиника Образна Диагностика; Токуда Болница София; Отделение по гръдна хирургия; Токуда Болница София; бул.Вапцаров 51Б; 1407 София

gavril_gn@yahoo.com

Ключови думи: пневмомедиастинум, гръдна болка, подкожен емфизем, диспнея, дисфагия, образни изследвания

Клиника: Представяме 15-годишно момче, което постъпва в Спешно отделение с оплаквания от постепенно прогресираща болка зад гръдната кост след час по физическо възпитание. Съобщава за трудно преглъщане на храната по време на вечеря същата вечер. Резултатите от клиничната лаборатория са нормални. Пациентът няма сериозни предходни заболявания. При аускултацията се установява перикардно триене по левия стернален ръб до 4то-5то междуребрие (признак на Hamman).

Образни изследвания:

На лицевата рентгенография прави впечатление наличието на фина линейна въздушна колекция екстраплеврално вдясно върхово, проследяваща се по посока шията, както и субкутанен емфизем вляво под нивото на ключицата. Трета линейна въздушна зона се намира паратрахеално вляво, както и малка такава, очертаваща левия клон на пулмоналната артерия (фиг.1). На латералната проекция на гръдния кош се визуализират въздушни колекции ретростернално и ретрокардиално, както и в интерстициума на средния медиастинум (фиг.2). На проведеното перорално изследване на хранопровода се видя, че водноразтворимият контраст преминава свободно през хранопровода, без данни за стенози, дилатации или екстравазации (фиг.3). На компютърнотомографското изследване на гръдния кош се визуализира подкожен емфизем, който контурира подключичните съдове вдясно, като въздухът „отпрепарира“ големите съдове, трахеята и хранопровода. Демаркират се въздушни колекции в предния медиастинум ретростернално (фиг.4). Контролната рентгенография, проведена 10 дни по-късно, показва тотална резорбция на въздушните колекции в медиастинума (фиг.5).

Окончателна диагноза: Неусложнен спонтанен пневмомедиастинум

Дискусия:

Пневмомедиастинумът представлява състояние, при което се намира свободен въздух в медиастинума. Етиологията е разнообразна и може да бъде разделена в две основни групи – спонтанен и вторичен. Последният може да се провокира от: 1) травма, 2) ятрогенно (механична вентилация, перфорация), 3) обструкция на въздушните пътища (астма, инхалация на чуждо тяло). За първи път терминът спонтанен пневомедиастинум е описан от Louis Hamman през 1939г [1]. Честотата на разпространение е 1:7000 – 1:45 000, приети в болница пациенти. Най-често се среща при млади мъже с астеничен хабитус. Потенцира се от състояния като маньовър на Валсалва, физическо натоварване, астма, диабетна кетоацидоза, злоупотреба с наркотични вещества, повръщане. Патофизиологично този феномен може да се обясни с ефекта на Macklin [2]. Той представлява руптура на стените на терминалните алвеоли, вследствие на повишено интраторакално налягане, като въздухът навлиза в медиастинума по хода на периваскуларните и перибронхиални пространства. Този феномен ясно се представя на КТ изследването. Клинично пневмомедиастинумът се презентира с триадата от гръдна болка, подкожен емфизем и диспнея. Други характерни симптоми са одинофагия, дисфагия, кашлица, температура, признакът на Hamman (крепитации от перикардно триене по лявата стернална линия) [3], [4]. Диагнозата се потвърждава от клиничния преглед и конвенционалните рентгенографии (лицева и профилна). При съмнение за пневмомедиастинум, без убедителни данни от рентгенографиите, както и за изключване на други белодробни процеси и усложнения, е необходимо провеждане на компютър-томографско изследване [5]. Характерните главни признаци на пневмомедиастинум са линейни просветлявания или по-големи въздушни колекции, които контурират медиастинални структури, например 1. медиастиналната плевра, като я правят видима; 2. трахеата; 3. отделяне на сърцето от стернума на профилната рентгенография; 4. артерии („tubular artery sign“ на лицева проекция); 5. екстраперикардната (медиастинална) част на дясната пулмонална артерия (“ring around the artery sign” на профилна проекция); 6. бронхи (“double bronchial wall sign” на лицева проекция); 7. брахиоцефаличните вени на мястото, където конфлуират (визуализиране на конфлуенса под формата на буквата V - V sign). При наличието на газ между долната повърхност на сърцето и диафрагмата на лицевата проекция диафрагмалният контур се визуализира непрекъснат – continuous diaphragm sign. Нормално, на профилна проекция, предната част на левия купол на диафрагмата е засенчена от сърдечната и перикардна сянка. При пневмомедиастинум, наличието на газ между перикарда и диафрагмата прави левия купол изцяло видим – този признак е познат като “непрекъснатия ляв диафрагмален контур”. “Naclerio’s V sign” се обяснява с контуриране на латералния ръб на низходящата аорта от свободния въздух. Въздухът прави видими париеталната плевра и левия купол на диафрагмата. По този начин се оформят 2 линеарни засенчвания, които заедно изглеждат като буквата V. При бебета, наличието на пневмомедиастинум води до повдигане на двата лоба на тимуса, които на лицевата рентгенография приличат на платно на ветроход (thymic spinnaker- sail sign) [5]. Спонтанният пневмомедиастинум е самоограничаващо се състояние. Обикновено въздухът се резорбира след консервативно лечение и покой. Кислородотерапията е приложима за по-бързо резорбиране на свободния въздух в медиастинума [8].

Диференциална диагноза:

Диференциалната диагноза е обширна и включва състояния, които се характеризират с остра прекордиална болка при мускулостелетни, плеврални, пулмонални, кардиачни или езофагеални заболявания [7]. Най-обичайните състояния, които трябва да бъдат изключени са остър коронарен синдром, перикардит, пневмоторакс, пневмоперикард, пулмонален емболизъм, руптура на трахеобронхеални сегменти и синдром на Boerhaave (езофагеална руптура, вследствие на повръщане, което се оценява с перорално изследване на хранопровода с йодноразтворим контраст) [6]. Рентгенологичната диференциална диагноза трябва да изключи пневмоторакс и пневмоперикард. Пневмомедиастинумът се представя като множествени тънки линеарни въздушни просветлявания, които могат да се разпространят до всички части на медиастинума или шията и да отпрепарират медиастиналните структури. При пневмоторакс въздухът се разполага винаги във високите части на гръдния кош - върхово, при пациент в право положение и предно, при легнал пациент по гръб. Патогномоничен признак за пневмоторакс е белегът на дълбоките косто-диафрагмални синуси. Патогномоничен признак за пневмоперикард е широка линия на просветляване, която като ореол обхваща сърцето (halo sign). И пневмотораксът и пневмоперикардът не се простират извън плевралната, съответно, перикардната кухини и не контурират медиастиналните структури (пневмоперикардът контурира възходящата аорта и трункус пулмоналис, заради анатомичната позиция на перикарда). При пневмомедиастинум промяна в позицията на пациента не води до промяна в разпространението на свободния въздух, докато при пневмоторакс и пневмоперикард свободният въздух се размества (в плеврата или перикарда съответно) [5].

Какво да запомним:

Пневмомедиастинумът, и в частност спонтанният, трябва да бъде взет под внимание в диференциалната диагноза на остро настъпила гръдна болка, особено в здрави пациенти с астеничен хабитус. Патогномоничните признаци на конвенционална рентгенография спомагат за бързото поставяне и лесното отграничаване на диагнозата.

Библиография:

1. Hamman L; Spontaneous mediastinal emphysema; Bull Johns Hopkins Hospital 1939;64:1–212. Murayama S, Gibo S; World Journal of Radiology 2014;11:850–8543. Caceres M, Ali SZ, Braud R, Weiman et al; Spontaneous pneumomediastinum: a comparative study and review of the literature; Annals of Thoracic Surgery, 2008;86:962 - 966 4. Weissberg D, Weissberg D; European Journal of Cardiothoracic Surgery 2004;5:885-8885. Bejvan SM, Godwin JD; American Journal of Roentgenology 1996;5:1041-10486. Meireles J, Neves S, Castro A, França M; Respiratory Medicine, 2011;4:181-1837. Ralph-Edwards AC, Pearson FG; Atypical presentation of spontaneous pneumomediastinum, Annals of Thoracic Surgery, 1994;58:1758-1760 8. Patel A, Kesler B, Wise RA; Chest 2000;117:1809-1813

1

2

3

4

5

6

7

8