COVID-19: Конвенционална рентгенография и компютърна томография при пациент с респираторна симптоматика

дата : 13.05.2020

*Александра Бояпати
**Цветомир Карагечев
**
***Орлин Златарски
*Камелия Генова

*Клиника Образна Диагностика; УМБАЛСМ „Н. И. ПИРОГОВ “ **Клиника Образна Диагностика; Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница ***Спешно Отделение; Аджибадем Сити Клиник Токуда Болницаа

alexandraboyapati@gmail.com

Ключови думи: COVID-19, вирусна пневмония, рентгенография, компютърна томография

Клиника: 54 годишен мъж; постъпва в Спешно отделение с оплаквания от обща отпадналост, непродуктивна кашлица, фебрилитет до 38оС с давност от една седмица; сатурация на О2 - 89%; висок епидемиологичен риск. Придружаващи заболявания - артериална хипертония. Лабораторни изследвания: CRP – 11,46 mg/dL, Leu-7,69 G/L, Ly -18,6%, СУЕ- 55mm/h. Имунофлуоресцентен тест за COVID-19 – положителен за IgM и IgG.

Образни изследвания:

На проведената рентгенография двустранно, приблизително симетрично в средните и долни белодробни полета, се визуализират петнисти засенчвания, показващи тенденция към конфлуиране. Прави впечатление относителното запазване на централните зони на белите дробове (Фиг.1).Допълнително проведената КТ на гръден кош показва двустранни конфлуиращи зони тип „матово стъкло” и crazy paving (ретикуларни промени със суперпонирано матово стъкло). Измененията са разположени предимно дорзално и са по-изразени за дясна гръдна половина, където се намира и по-обширна зона на консолидация. Същата ангажира паренхима на горния дял и показва ясно демаркиране от интерлобарната плевра. Консолидации на паренхима се наблюдават и в базалните сегменти вдясно. Опитното око може да установи и увеличен диаметър на съдовите структури (диаметърът им е по-голям от този на съседно-стоящия бронх). Не се установяват сигнификантно уголемени медиастинални лимфни възли. Не се установяват плеврални изливи.(Фигури 2-7)

Окончателна диагноза: Измененията в белодробния паренхим отговарят на образи на атипична пневмония с вирусна генеза. Вирусна пневмония, причинена от коронавирус (SARS–CoV-2) – COVID-19.

Дискусия:

SARS-CoV-2 инфекцията засяга дисталните въздухоносни пътища и протича с клиника на остро респираторно заболяване, поради което конвенционалната рентгенография често е първи метод на избор при диагностиката. В началото на заболяването рентгенографията може да е негативна (1). С напредване на болестта се наблюдават дифузни интерстициални промени, намалена прозрачност на паренхима по типа „матово стъкло” и петнисти засенчвания с тенденция към конфлуиране. Често се наблюдават и уплътнени интерлобуларни септални линии аксиларно. Консолидации на паренхима се откриват на по-късен етап. Промените са разположени предимно периферно, което отразява засягането на дисталните въздухоносни пътища. Компютърната томография е високо чувствителен метод, чрез който биха могли да се открият изменения в белодробния паренхим, дори преди появата на първите симптоми свързани със SARS-COV 2 инфекция (3,4). Проучване на университета в Ухан (2) описва характерните КТ находки на COVID-19 в пет стадия – много ранен, ранен, бързо прогресиращ, стадии на консолидация и стадии на резорбция. По време на много ранния стадии (асимптомен, от 1 до 2 седмици след контакт с вирусоносител) КТ може да покаже единични или множествени пръснати изменения тип матово стъкло, белодробни нодули заобиколени от изменения тип матово стъкло. В ранния стадии (от 1 до 3 дни след изявата на симптомите) КТ измененията включват единични или множествени изменения тип матово стъкло в комбинация със задебеляване на интерлобуларните септи и по-рядко - зони на консолидации. В бързо прогресиращият стадии (3 до 7 дни от изявата на симптомите) КТ измененията включват обширни консолидации на паренхима с наличие на въздушни бронхограми. В стадия на консолидация (между 7 и 14 дни от проявата на симптомите) се наблюдава намаляване на интензитета и размера на консолидациите. Приблизително между 2 и 3 седмици от началото на заболяването КТ може да покаже петнисти консолидации на паренхима, лентикуларни засенчвания (strip-like opacities) и задебеляване на бронхиалните стени. Образните находки при настоящия пациент са типични за бързо прогресиращия стадий, като същевременно корелират и с времето от изявата на клиничните симптоми (7 дни). Според критериите на СЗО протичането на заболяването може да се класифицира като тежко – сатурация под 93% и ангажиране на повече от 50% от белодробният паренхим.

Диференциална диагноза:

Вирусна пневмония с етиология, различна от SARS-CoV-2; пневмония, причинена от микоплазма или от хламидия; извън епидемиологичната обстановка и при съответна клиника в ДД план могат да се включат и неинфекциозни заболявания като васкулити и заболявания на съединителната тъкан.

Какво да запомним:

На базата на рентгеновия и КТ образите болестта (COVID-19) може да се заподозре с висока вероятност, както и да се определи стадия на засягане на паренхима. Тежестта на ангажиране се определя полуколичествено на базата на КТ образа и обикновено корелира с клиниката (тежестта на диспнеята).

Библиография:

1.Ng M, Lee EYP, Yang J, et al. Imaging profile of the COVID-19 infection: Radiologic findings and literature review. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2020;2(1):e200034. Doi: 10.1148/ryct.2020200034.2.A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version) Ying-Hui Jin, Lin Cai... Zhongnan Hospital of Wuhan University Novel Coronavirus Management and Research Team, Evidence-Based Medicine Chapter of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM) https://mmrjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40779-020-0233-63.Kim JY, Choe PG, Oh Y, et al. The first case of 2019 novel coronavirus pneumonia imported into Korea from Wuhan, China: implication for infection prevention and control measures; Korean Med Sci 2020; 35:e614.Pan Y, Guan H, Zhou S, et al. Initial CT findings and temporal changes in patients with the novel coronavirus pneumonia (2019-nCoV): a study o

1

2

3

4

5

6

7

8